Iscrizione Singoli

MODULO ISCRIZIONE SINGOLI

45° Ed. In Gir Ala Cava – 23 Giugno– Peschiera Borromeo (Mi)

11° prova del circuito CORRIMILANO 2018

Gara REGIONALE riservata agli atleti delle categorie Maschili e Femminili

Fidal jun/pro/sen/master o Enti di Propaganda o Runcard

Inviare il modulo compilato con copia del bonifico (quota 7 €)

(Bonifico bancario intestato a OTC SRL ,

IBAN IT06J0558489271000000003535 – BIC BPMIITMMXXX – BPM , causale “In Gir Ala Cava”).

a: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it. oppure al fax 0312289708

           

Da inviare entro le ore 24 del 21 Giugno 2018

 

nr. tessera

   
 

cognome

   
 

nome

   
 

codice società

   
 

denominazione società

   
 

ente di propaganda o federazione

   
 

Runcard

   
 

anno di nascita

   
 

sesso M/F

   
 

Eventuale recapito per

Informazioni(tel. o email)

   
       

Dichiaro che i dati forniti corrispondono a verità, consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci comporteranno la mia espulsione dalla manifestazione; di aver esaminato il Regolamento della manifestazione e di accettarlo integralmente quale disciplina del rapporto con l’organizzatore e con la OTC Srl assumendo gli oneri ivi previsti; di prestare il consenso al trattamento dei dati personali effettuato dall’organizzatore e dalla OTC Srl in relazione alla organizzazione della presente manifestazione
Data __/__/___ firma _____________________
Dichiaro di essere consapevole che tale manifestazione comporta uno sforzo intenso e prolungato e dei normali e prevedibili rischi connessi all’attività  

e di impegnarmi pertanto ad affrontare l’attività in condizioni adeguate; di sollevare l’organizzatore della manifestazione dal risarcimento degli eventuali

danni derivanti dai normali e prevedibili rischi legati all’attività, salvo il diritto di ottenere la liquidazione dell’assicurazione nelle ipotesi previste dalla

polizza assicurativa; di autorizzare la OTC Srl all’invio di informazioni inerenti lo sport di interesse per gli atleti;di consentire l’utilizzo di fotografie,

immagini filmate, registrazioni, derivanti dalla mia partecipazione alla manifestazione per ogni legittimo scopo, anche pubblicitario

firma_____________________