Iscrizione Singoli

MODULO ISCRIZIONE SINGOLI

  44° Ed. In Gir Ala Cava – 10 Dicembre – Peschiera Borromeo (Mi)

11° prova del circuito CORRIMILANO 2017

Gara REGIONALE riservata agli atleti delle categorie Maschili e Femminili

Fidal jun/pro/sen/master o Enti di Propaganda o Runcard

Inviare il modulo compilato con copia del bonifico (quota 7 €)

(Bonifico bancario intestato a OTC SRL ,

IBAN IT06J0558489271000000003535 – BIC BPMIITMMXXX – BPM , causale “In Gir Ala Cava”).

a: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it. oppure al fax 0312289708

           

Da inviare entro le ore 24 del 7 Dicembre 2017

 

nr. tessera

   
 

cognome

   
 

nome

   
 

codice società

   
 

denominazione società

   
 

ente di propaganda o federazione

   
 

Runcard

   
 

anno di nascita

   
 

sesso M/F

   
 

Eventuale recapito per

Informazioni(tel. o email)

   
       

Dichiaro che i dati forniti corrispondono a verità, consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci comporteranno la mia espulsione dalla manifestazione; di aver esaminato il Regolamento della manifestazione e di accettarlo integralmente quale disciplina del rapporto con l’organizzatore e con la OTC Srl assumendo gli oneri ivi previsti; di prestare il consenso al trattamento dei dati personali effettuato dall’organizzatore e dalla OTC Srl in relazione alla organizzazione della presente manifestazione
Data __/__/___ firma _____________________
Dichiaro di essere consapevole che tale manifestazione comporta uno sforzo intenso e prolungato e dei normali e prevedibili rischi connessi all’attività  

e di impegnarmi pertanto ad affrontare l’attività in condizioni adeguate; di sollevare l’organizzatore della manifestazione dal risarcimento degli eventuali

danni derivanti dai normali e prevedibili rischi legati all’attività, salvo il diritto di ottenere la liquidazione dell’assicurazione nelle ipotesi previste dalla

polizza assicurativa; di autorizzare la OTC Srl all’invio di informazioni inerenti lo sport di interesse per gli atleti;di consentire l’utilizzo di fotografie,

immagini filmate, registrazioni, derivanti dalla mia partecipazione alla manifestazione per ogni legittimo scopo, anche pubblicitario

firma_____________________