Modulo di Iscrizione Corso Disabili

ISCRIZIONI CORSO 2016/2017

COGNOME                                 ____________________________________

NOME                                         ____________________________________

DATA DI NASCITA                     __________________

LUOGO DI NASCITA                  ________________Cod.Fisc._________________

RESIDENZA                          Via_____________________________nr._____

 cap _______comune__________________pr__ tel.fisso___/______________

 cell_1 :____________________________ cell_2 :_______________________

Indirizzo e-mail   1                     _______________________@____________>

Indirizzo e-mail   2                     _______________________@____________>

Indirizzo e-mail   3                     _______________________@____________>

Persona di riferimento (nome e numero di telefono) : _______________________________________

MONOSETTIMANALE                               140 €       Mercoledì 11-12 □   Sabato 10.30-11.30

BISETTIMANALE                   170 €  

PAGAMENTO ASSICURAZIONE      10€  

BONIFICO iban  IT15D0335901600100000129704   intestato a GS Zeloforamagno      

CERTIFICATO MEDICO     CONSEGNATO / DA CONSEGNARE 

Corso pagato il _____/_______/_____ricevuta num.__________ del ___/____/______

Peschiera Borromeo li, __________________  Firma ___________________________________