Modulo di Iscrizione Corso benessere

ISCRIZIONI CORSO 2016/2017

COGNOME                                 ____________________________________

NOME                                         ____________________________________

DATA DI NASCITA                     ____________________________________  

LUOGO DI NASCITA                  ____________________________________

RESIDENZA                          Via_____________________________nr._____

 cap _______comune__________________pr__ tel.fisso___/______________

 cell_1 :____________________________ cell_2 :_______________________

Indirizzo e-mail   1                     _______________________@____________>

Indirizzo e-mail   2                     _______________________@____________>

Indirizzo e-mail   3                     _______________________@____________>

SCELTA DEL CORSO         :

Mono settimanale                            130 €               18.30/19.30  :   lunedì             mercoledì  

Bisettimanale                                   160 €

Pagamento Assicurazione                           10 €    

BONIFICO iban  IT15D0335901600100000129704   intestato a GS Zeloforamagno      

                    

CERTIFICATO MEDICO     CONSEGNATO    □   /    DA CONSEGNARE    

Corso pagato il _____/_______/_____ricevuta num.__________ del ___/____/______

Peschiera Borromeo li, __________________  Firma ___________________________________